高血压急症的处理

高血压急症是指血压骤然升高(>180/120 mmHg)并伴有新出现或进行性加重的靶器官损害的一组临床综合征。靶器官损害包括严重神经病学改变、高血压脑病、脑梗死、颅内出血、急性左心衰竭、急性肺水肿、主动脉夹层、肾衰竭或子痫等。需注意,血压升高速度比血压升高水平更重要,血压升高水平不是诊断的必要条件。

关于高血压急症的几点说明:

(1)不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症:①并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症;②某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高,从而使脏器功能进一步损害,也视为高血压急症。

(2)如果患者收缩压(SBP)>220 mmHg和(或)舒张压(DBP)>140 mmHg,如果不控制将会发生脏器损害,应视为高血压急症。

(3)需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害。

高血压亚急症是指血压骤然升高,但不伴有新出现或将出现的靶器官损害或功能不全,应注意避免过度治疗。升高的速度比升高的值更重要。

1. 评估病史及可能的原因

➤病史评估:高血压药物治疗、血压控制情况、心脑血管危险因素

➤可能的原因:停止降压治疗、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜铬细胞瘤、肾功能不全、服用拟交感毒品、惊恐发作、服用限制降压治疗效果的药物(如非甾体类抗炎药、激素类药物)

2. 评估靶器官损害临床表现

➤脑血管意外:脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血

➤高血压脑病:剧烈疼痛、恶心及呕吐,有些患者出现神经精神症状

➤先兆子痫或子痫:妊高症基础,头痛、头晕、视物模糊

➤眼底改变:眼底检查视乳头水肿,视网膜出血和渗出

➤充血性心力衰竭:发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等

➤急性冠脉综合征:急性起病的胸痛、胸闷,心电图有典型的缺血表现,心肌损害标志物阳性

➤急性主动脉夹层:无心电图改变的撕裂样胸痛,伴有周围脉搏的消失

➤进行性肾功能不全:少尿、无尿、蛋白尿、管型尿,血肌酐和尿素氮升高

3. 非靶器官损害临床表现

➤植物神经功能失调:面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频,心率增快(可>110次/分)

➤其他:部分症状,如鼻衄以及单纯头晕、头痛等,可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损

4. 辅助检查的评估

➤心电图

➤常规胸片

➤尿液分析

➤血清电解质和血清肌酐

➤心肌酶(若怀疑有ACS)

➤头部CT或MRI(如果存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心或呕吐)

➤胸部增强CT或MRI,或者经食管超声心动图(若怀疑主动脉夹层)

➤直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出(棉絮状渗出点)或视乳头水肿,这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致,并且与高血压脑病相关

治疗:

1)急性主动脉夹层

➤在保证脏器足够关注的前提下,迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持在尽可能低的水平,收缩压至少降至100~120 mmHg,心率控制在60~80次/分

➤在β受体阻滞剂基础上进行降压治疗

➤联合钙拮抗剂、乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等

(2)急性心力衰竭

临床上以急性左心衰竭最为常见。约15%~20%为新发心力衰竭,大部分为原有心力衰竭急性加重,即急性失代偿性心力衰竭。大部分急性心力衰竭患者血压保留(90~140 mmHg)或升高(>140 mmHg,高血压急性心力衰竭),只有4.5%的患者出现低血压(<90 mmHg,低血压急性心力衰竭)。

急性心力衰竭预后差,住院病死率为3%,6个月再住院率约50%,5年病死率高达60%。

➤血管扩张剂的使用目的:以减轻心脏负荷和缓解症状为主要目的

➤SBP>110 mmHg时,推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状;SBP 90~110 mmHg时,应谨慎使用

➤合并严重阻塞性心脏瓣膜病、肥厚性梗阻性心肌病的患者禁用血管扩张剂,因为有可能导致心输出量明显降低

➤如果存在血容量不足,应补充血容量的同时使用升压药,如多巴胺或去甲肾上腺素。需频繁监测症状和血压

高血压急症常用的静脉治疗药物:

用法:

硝普钠(扩张小动脉使血压降低,扩张静脉使回心血量减少):硝普钠 50mg 加NS 或 GS 稀释成50ml,0.5ug/kg-min,即(0.05×患者体重KG) ml/h微泵注射,根据血压调整速度,常用剂量需达到15ml/h。

乌拉地尔(α1受体阻滞剂,具有外周和中枢双重降压作用,对静脉的舒张作用大于对动脉的舒张作用):乌拉地尔 100mg 加NS 或 GS 稀释成50ml,1–2ml/h泵入,根据血压调整。维持量为4.5ml/h。

硝酸甘油:硝酸甘油15mg 加NS 或 GS 稀释成50ml,1ml/h(5ug/min),根据血压调整。


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